Bekjempelse av skabb i Ytre Nordhordland legedistrikt. Et samfunnsmedisinsk eksperiment i 1860-årene

I vårt århundre synes forekomsten av skabb å toppe seg hvert 25-30 år (1, 2). Prevalensen var høy ved slutten av første verdenskrig, ved slutten av andre verdenskrig, og midt på 1970-tallet (1, 2). Tradisjonelt har dårlig hygiene vært regnet som en vesentlig årsak (3), noe som også kan bekreftes i studier fra den tredje verden (4). Andre faktorer må imidlertid også ha betydning (5).

Erfaringer fra utviklingsland viser at skabb-propblemet bør angripes på samfunnsmedisinsk basis (6, 7). Konvensjonell behandling av enkelt-pasienter og familiekontakter har liten effekt på den totale forekomsten av skabb i samfunnet, og blir dessuten en svært kostbar strategi (6, 7). Både permetrin krem (6), benzylbenzoat (7), svovel/såpe (8) og lindan (9) har vært brukt i slike massekampanjer.

Fra gammelt av har basismiddelet i behandlingen vært svovel, blandet med fett og grønnsåpe (10). Svovelsalve har vært brukt helt opp til våre dager, men har nå måttet vike plass for permetrin krem, som er det eneste godkjente preparatet i Norge.

Norge på 1800-tallet har mange fellestrekk med utviklingslandene. Det kan derfor være interessant å studere hvordan de gamle distriktslegene angrep skabbproblemet. Denne studien tar utgangspunkt i erfaringene fra Ytre Nordhordland legedistrikt.

 

Utgangspunktet

Skabb er omtalt allerede i den første medisinalberetningen fra Nordhordland: "Andre Hudsygdomme ere almindelige, i Særdeleshed Fnat, hvorfor dog sjelden søges Lægehjælp. For uden den Indflydelse som den idelige Fiskespise har paa disse Sygdomme, bidrager ogsaa Klædedragten sit, da Uldskjorterne, som ellers her ere nødvendige, afsætte nogen Ureenlighed paa Huden, da de kun sjælden vadskes" (11).

Urenslighet ble vurdert som den viktigste årsaken til skabb, og strilene ble ofte ansett for å være ekstra ille: "En ulykkelig Skiddenfærdighed har fra Arilds Tid vistnok fundet Sted blandt vore Havstriler, og denne har for en stor Deel vedligeholdt sig endnu, især blandt de ældre. De yngre derimod søge nu mere, opmuntrede dertil af de herstedsværende Embedsmænd, Søebad, og ofte har jeg seet hele Snees af dem i Selskab at søge Bad.

Jeg kan ved denne Leilighed erindre, at jeg engang gik iland i Sunds Præstegjeld, for at tale med nogle ældre Folk, og rose dem, fordi de holde deres Børn til Reenlighed. Men hermed kom jeg ei langt. De holdt fast ved det Gamle, og Reenlighed var dem forhadt. De svarede mig nemlig, at det ei var dem, men Præsten Greve, der havde overtalt Børnene hertil, og at han forresten vistnok var en brav Mand, men at han var altfor "gla i den helvedes Reinsligheta" (12).

I 1853 ble Ytre Nordhordland utskilt som eget legedistrikt. Distriktet bestod av prestegjeldene Lindås/Masfjorden og Manger/Herlø. Rapportene herfra var minst like negative som tidligere: "Den Sygdom der er meest udbredt pa disse Kanter af Landet, og som i dette Lægedistrict træffes næsten hvor man kommer, saavel hos Voxne som hos Børn, saavel den mere velstaaende som hos de fattigste, er Skab. Der er meget faa om hvem man kan sige at de er fri for denne Hudsygdom. Den kaldes "Klaaa", og det er med en vis Velbehagelighed at de tilfredsstille denne Lyst som Navnet udtrykker" (13).

Rapportene kan synes noe overdrevne, og Eilert Sundt iverksatte derfor omfattende epidemiologiske undersøkelser for å avklare den virkelige forekomsten av skabb. Han undersøkte soldater på sesjoner, i rekruttskoler og i soldatleirer, og fant da en prevalens på 16% blant soldatene fra Nordhordland (14).

 

Et samfunnsmedisinsk eksperiment

Opplysning
Da Thomas Collett (1835-1898) tiltrådte stillingen som distriktslege i Ytre Nordhordland i 1863, erfarte han raskt at folk ikke søkte lege for å få behandling for skabb. Han valgte derfor å angripe problemet gjennom sunnhetskommisjonene. Han holdt et foredrag hvor han redegjorde for sykdommen:

"Man har før troet, at Skab havde sin Grund i noget Indre, at det var en indvortes Sygdom, og at man som Følge heraf var nødt til at bruge indvortes Midler for at helbredes for den, saasom Svovl og lignende Sager, uden at noget Menneske er helbredet paa denne Maade.

I den nyere Tid er man kommet efter, at Skab ikke er noget andet end et lidet Dyr, Snyltedyr, som paa norsk kaldes Skabmidden, der har fæstet sin Bolig paa Mennesket. Man kan saaledes gjøre sit Legeme til Bolig for en heel Verden af levende Væsener. Disse Dyr leve under Overhuden og grave sig der Gange, hvori de skjule sig. . . . . .

 

Hvad deres Levevis angaaer, da forholde de sig rolige om Dagen i sin Gang, men færdes ude om Natten, dvs. naar man ligger godt og varmt tilsengs, for at træffe sig en Mage og forplante sig. Naar det er skeet, krybe de tilbage til sin Gang, og lægge der sine Æg, som udklækkes ved Legemets Varme. De unge Midder forlade tidlig Modergangen og grave sig en ny Gang, for der at begynde et selvstendigt Liv. Skabben lever af Safterne i Legemet, og tære saaledes for en stor Deel paa Menneskets Kræfter. . . . . .

Det er et Gode ved denne Sygdommen, nemlig at den saa let kan helbredes. Ved en ganske liden Behandling kan man i en kort Tid aldeles befri sig og sine for denne Plage, ikke som man har troet ved Brugen af indvendige Midler, men ene og alene ved ganske simpelt at dræbe Dyret, og dette har man saa sikkre og for Legemet aldeles uskadelige Midler, nemlig Grønnsæbe og Tjære. Blandes lige Dele heraf sammen og indsmøres det paa de angrebne Steder af Huden, døe tilsidst Dyret, men det maa bruges i længre Tid, og over hele Legemet.

Derimod har man en egen Salve som faaes paa Apotheket, under Navn af Skabsalve, som ved at indsmøres blot paa Arme og Been 3 Gange daglig i 3 - 4 Dage efter hverandre, og den 5te en ordentlig Grønsæbevadskning, dræbe Dyret og Æggene over hele Legemet. Det er denne Salve, som jeg vil anbefale til Enhver, og er det min Hensigt idag at indskjærpe Paabudet om at ikke skabbede Børn maa komme i Skolen, og bør Skolelærere nøie paasee dette" (15).

Forslag
Colletts hensikt var å få sunnhetskommisjonen med på et kommunalt innkjøp av skabbsalve: "Paa Forespørgsel om Formandskabet, der ogsaa er Sundhedscommissionens Medlemmer, vilde bevilge en ringe Sum til Anskaffelse af Skabsalve, som enhver Skolelærer, tilligemed en Brugsanvisning fra Lægen, kunde have til Uddeling blandt de skabbede Børn der freqventerede hans Skole, svarede efter en længre Discussion et næsten eenstemmigt "Nei", hvorimod Forsamlingen udtalte det som ønskeligt, om Districtslægen paa sine Reiser vilde medføre en saadan Salve, som da kunde blive overladt for Indkjøbspriis til dem, der maatte ønske sig befriede for Sygdommen, hvilket ogsaa Ordføreren lovede" (15).

Foreløpig evaluering
Året etter gjør Collett en første oppsummering: "Fnat er fremdeles meget almindelig. Den har ligesom Skurv været Gjenstand for Sundhedscommissionernes Opmærksomhed. Siden Wienersalven og dens gode Virkning er bleven bekjendt, er Afsætningen paa Samme tiltaget, og det ikke mindst i Manger, hvor jeg har ladet hensætte større Partier. Men nogen paatagelig Virkning vil vanskelig spores saalænge det er overladt til den Private selv at skaffe sig Salve. Han vil altid kvie sig for til saadan Sygdom at lægge ud mere end et Par Skilling" (16).

Angrepspunkt: skolen
I 1866 forsterket man imidlertid innsatsen i Lindås: "Fnat og Skurv fremvise endnu en Mængde smukke Exempler. Dog begynder Almuen nu at faa Sands for en bedre Hudcultur, og mange har i den senere Tid renset sig selv og sit Huus. Et Beviis paa at Lindaas Præstegjeld i denne Henseende gaae frem er at Communebestyrelsen i indeværende Aar har, efter Forslag af Sundhedscommissionen, eenstemmigen besluttet at staae i Forskud for et større Parti Skabsalve til Skolerne, for at rense Børnene og aabne deres Øine for Sygdommens Væsen. De fattigere Børn skulle faae Salven frit, de mere velstaaende refundere Omkostningerne" (17).

I Manger var man ikke villig til å gå så langt, og det videre arbeidet kan betraktes som et slags kontrollert forsøk, med Lindås som intervensjonsgruppe (samfunnsmedisinsk strategi) og Manger som kontrollgruppe (tradisjonell, individuell behandling). I Lindås ble det gjort et større fellesinnkjøp av skabbsalve, og 1/8 tønne salve ble utplassert på alle skolene i kommunen. Collett utarbeidet en veiledning til lærerne, som skulle ta seg av den praktiske behandlingen (fig 2). Dersom det ble påvist et skabbtilfelle, skulle behandling iverksettes av hele klassen eller skolen, og såvidt mulig også foreldre, søsken og tjenestefolk.

Evaluering
I statistikken over behandlede pasienter er skabb knapt nevnt i det hele tatt. Bare 11 pasienter er rapportert behandlet av distriktslegen i perioden 1862-1884. Pasienttallet kan derfor ikke brukes som effektmål på denne kampanjen som startet i 1867. Vi må nøye oss med distriktslegens subjektive observasjoner:

Etter 3 år
"Fnat sees ikke saa hyppigt som før, hvilket kan tilskrives Brugen af den Wienersalve der blev indkjøbt og tillavet for Kommunens Regning for omtrent 3 Aar siden. Beholdningerne ere nu tildels opbrugte, og endel Penge i Behold, hvorfor man ønsker mere anskaffet" (18).

Etter 4 år
"Fnat synes i Lindaas paatagelig at være mindre end før, om end noget hyppigere end for 2 Aar siden. Jeg tror Sandsen for Sygdommens Ækkelhed er vakt hos mange. I Manger og Herlø er det derimod almindelig" (19).

Etter 5 år
"Fnat er fremdeles ikke saa hyppig som tilforn i Lindaas. Tildels laver Almuen her selv Fnatsalve. I Manger og Herlø samt i den yttre (nordre) Del af Lindaas lader Renlighedsstellet meget tilbage at ønske. Her træffes Fnat hyppigere" (20).

Etter 6 år
"Fnat sees af og til, men Almuen, fornemlig i Lindaas, arbeider selv mod den, ved at tilberede sig Salve af Svovel, Grønsæbe, Tjære. I Manger og Herlø sees især Børn at være stærkt befængt med "Klaaen". Ingen har egentlig været under Behandling, men mangfoldige tilretteviste. Meget vilde kunde gjøres, hvis Skolelærerne vilde tage sig af Sagen, men paa enkelte Undtagelser nær, ere disse altfor afhængige af Almuen, og ængstelige for at fornærme Børnenes Forældre, saa nogen videre Hjælp fra den Kant vanskelig kan ventes" (21).

Etter 8 år
"Fnat synes at være i tiltagende, da det for Herredscommunens Regning i 1866 anskaffede Parti Fnatsalve for flere Aar siden er opbrugt. Sandsen for at holde sig og sine Børn fnatfrie er imidlertid vaagnet hos mangen en Husfader, og modtager jeg oftere Anmodninger om Anskaffelse af et nyt Parti. Dette kan jeg dog ikke indgaa paa, hvorfor jeg for Fremtiden vil indskrænke mig til at udlevere Opskriften for Tillavningen af Pharmacopøens Ungv. sulphuris. Herefter laves i Huset et mindre Parti (1 à 2 Pund) Salve, som benyttes efter Anvisning. En almindelig Anvendelse af Salven paa saadan Maade vil i Længden være det virksomste og billigste Middel mod denne utidige Sygdom" (22).

Etter 15 år
"Sygdommens Beskaffenhed synes dog at være almindelig erkjendt, og anses den de fleste Steder for at være en foragtelig Sygdom. Hvor man er kommet saavidt, holder man sig ren ved Hjælp af Svovelsalve, der tilberedes i hver Mands Hus efter skrevne Anvisninger, der ere omdelte i mangfoldige Exemplarer" (23).

Kommentarer

Skabb har åpenbart hersket som en utbredt endemisk sykdom i 1800-tallets Norge. Bedømt ut fra medisinalberetningene vedvarte plagene i tiår etter tiår, til forskjell fra den sykliske forekomsten vi har sett i vårt århundre. Eilert Sundt, som trolig har gjort den grundigste kartleggingen, påviste prevalenstall på samme nivå som man i våre dager ser i utviklingsland (6, 14, 24, 25).

I fattige samfunn er barn oftere infisert med skabb enn voksne (6, 24, 25). Så når 16% av soldatene fra Nordhordland var infisert (14), er det rimelig å anta at andelen av skabbete barn var enda høyere. I en epidemiologisk studie fra India fant man en total prevalens av skabb på 9,7%, og 23,7% blant skolebarn. I 85% av familier med skabb var den først infiserte personen et skolebarn (26). Det synes derfor rasjonelt å involvere skolen i bekjempelsen (7, 9).

Colletts kampanje var ikke helt uproblematisk, samarbeidet med lærerne knirket. Etter hvert ble salven oppbrukt, og rapporten fra 1875 tyder på at hyppigheten øket igjen (22). Liknende erfaringer gjorde Taplin et al. under et tilsvarende program i Panama (6). Etter en svært vellykket masse-behandlingskampanje med permetrin krem falt prevalensen fra 33% til under 1%, men da USA invaderte Panama, måtte programmet avbrytes, kremen tok slutt, og prevalensen øket til 12% i løpet av tre måneder (6).

Kostnadene er av helt vesentlig betydning når man skal bekjempe skabb i fattige samfunn. I Mexico har man sammenliknet effekt og bivirkninger av svovel i to typer salvebasis, enten svinefett/salicylsyre eller "cold cream" (27). Henholdsvis 88% og 100% ble helbredet, mens hudirritasjon ble observert hos 74% og 57%. Salven som var basert på svinefett, svovel og salicylsyre kostet bare 0,4% av det billigste kommersielle skabbmiddelet i USA (27).

I tillegg til billige eller gratis medisiner, satset også Collett på opplæring av legfolk som kunne ta seg av den praktiske behandlingen. Erfaringen tilsa at folk ikke ville bruke penger på legehonorar for å få behandling for skabb. Dette er også helt i tråd med moderne erfaringer og anbefalinger (6, 7, 9). I Ytre Nordhordland tok befolkningen etter hvert selv kontroll over situasjonen, og laget medisinen uten assistanse av helsepersonell i det hele tatt (23).

Litteratur

Christophersen J. The epidemiology of scabies in Denmark, 1900 to 1975. Arch Dermatol 1978;114:747-50.
Dahl O. Scabies. Epidemiologi og klinikk. Tidsskr Nor Lægeforen 1976;96:548-51.
Muhrman RB. "Huttetu!". Sykepleien 1975;62:1198-9.
Masawe AEJ, Nsanzumuhire H, Mhalu F. Bacterial skin infections in preschool and school children in coastal Tanzania. Arch Dermatol 1975;111:1312-6.
Burkhart CG. Scabies: An epidemiological reassessment. Ann Intern Med 1983;98:498-503.
Taplin D, Porcelain SL, Meinking TL, Athey RL, Chen JA, Castillero PM, et al. Community control of scabies: a model based on use of permethrin cream. Lancet 1991;337:1016-8.
Kanaaneh HAK, Rabi SA, Badarneh SM. The eradication of a large scabies outbreak using community-wide health education. Am J Public Health 1976;66:564-7.
Reid HF, Thorne CD. Scabies infestation: the effect of intervention by public health education. Epidemiol Infect 1990;105:595-602.
Desai SC, Jagavkar CK, Oberai CM. Epidemiologic approach to community dermatology. Int J Dermatol 1985;24:308-12.
Weismann K. Med godt skal ondt fordrives. Om kosmetiske behandlingsmidler og tidligere tiders syn på hudsygdomme. Nord Med 1990;105:200-1.
Kloumann P. Medicinalberetning for Nordhordlehns Lægedistrict for Aaret 1839. Oslo: Riksarkivet.
Hannestad SH. Medicinalberetning fra Nordhordlehns Lægedistrikt for Aar 1843. Oslo: Riksarkivet.
Collett T. Medicinal-Indberetnng for Ytre-Nordhordlands Lægedistrikt i 1ste Halvaar 1863. Oslo: Riksarkivet.
Sundt E. Om Renligheds-Stellet i Norge. Kristiania, 1869.
Collett T. Møtereferat 4. oktober 1864. I: Helserådsprotokollen. Manger: Radøy helseråd.
Collett T. Medicinalberetning fra Distriktslægen i Yttre Nordhordlands Lægedistrikt 1865. Oslo: Riksarkivet.
Collett T. Medicinalberetning fra Distriktslægen i Yttre Nordhordland 1866. Oslo: Riksarkivet.
Collett T. Medicinalberetning fra Distriktslægen i Yttre Nordhordlands Lægedistrikt for Aaret 1870. Oslo: Riksarkivet.
Collett T. Medicinalberetning fra Distriktslægen i Yttre Nordhordlands Lægedistrikt 1871. Oslo: Riksarkivet.
Collett T. Medicinalberetning fra Distriktslægen i yttre Nordhordland Lægedistrikt 1872. Oslo: Riksarkivet.
Collett T. Medicinalberetning fra Distriktslægen i yttre Nordhordlands Lægedistrikt 1873. Oslo: Riksarkivet.
Collett T. Medicinalberetning for Aaret 1875 fra yttre Nordhordlands Distriktslæge. Oslo: Riksarkivet.
Collett T. Medicinalberetning fra Distriktslægen i yttre Nordhordlands Lægedistrikt 1882. Oslo: Riksarkivet.
Harris M, Nako D, Hopkins T, Powell DM. Skin infections in Tanna, Vanuatu in 1989. P N G Med J 1992;35:137-43.
Sharma RS, Mishra RS, Pal D, Gupta JP. An epidemiologic study of scabies in a rural community in India. Ann Trop Med Parasitol 1984;78:157-64.
Gulati PV, Braganza C, Singh KP, Borker V. Scabies in a semiurban area of India: an epidemiologic study. Int J Dermatol 1977;16:594-8.
Avila-Romay A, Alvarez-Franco M, Ruiz-Maldonado R. Therapeutic efficacy, secondary effects, and patient acceptability of 10% sulfur in either pork fat or cold cream for the treatment of scabies. Pediatr Dermatol 1991;8:64-6.