– Helseministeren kan skape ro om tvang i psykiatrien med et enkelt grep

Spørsmål om bruken av tvang og retten til selvbestemmelse for pasienter  i psykisk helsevern har den siste tiden blitt debattert offentlig, i kjølvannet av hendelsene i Kongsberg og på Bislett i Oslo. Professor Bjørn Henning Østenstad ved Det juridiske fakultet, Universitetet i Bergen, var leder for det regjerningsoppnevnte Tvangslovutvalget som la fram sitt forslag til nytt regelverk i 2019. 

Du ledet Tvangslovutvalget (NOU 2019: 14) som har foreslått én felles lov om bruk av tvang i helsesektoren. Hva er bakgrunnen for det? 

Vi har i dag fire ulike lover som regulerer tvang på helse- og omsorgsfeltet. Det er én for psykisk helse, én for rusbehandling, én for somatisk helsehjelp og én for omsorgen til utiklingshemmede. Disse lovene er svært forskjellige, på alle mulige måter. De tar ikke hensyn til at folk kan ha ulike problemer og behov samtidig. Vi har blant annet sett eksempel på at samme person kan være underlagt tvang etter alle fire regelverkene på samme tid. Ingen har i dag ansvar for å vurdere totalbelastningen ved flere tvangstiltak.

Når en person blir tatt for ulovlig bygging på eiendommen sin, er det nedfelt i plan- og bygningsloven at kommunens reaksjoner skal vurderes samlet. Ved omfattende tvangsinngrep i helsevesenet gjelder det derimot ikke noe krav om en slik helhetlig vurdering av belastningene. Dette er trolig i strid med Den europeiske menneskerettskonvensjonen, og er et eksempel på hvorfor vi trenger en tvangslovreform.

Dessverre er dagens lovgivning også et hinder for å få gitt god hjelp til de sykeste. Usammenhengende  regler gjør at folk faller imellom, og det oppstår lett diskusjoner om hvem som har ansvar, for eksempel om det er kommunen eller psykiatrien. Jeg har selv sett på nært hold hvor dårlig dagens lovverk fungerer, som tidligere leder av en kontrollkommisjon i psykisk helsevern. 

I et nytt, felles lovverk blir det etablert kontrollorgan som skal sikre at hjelpen skreddersys for den enkelte pasient. Sykehus og kommuner skal ikke lenger kunne skylde på hverandre. Ved uenighet får vi et kontrollorgan som skal skjære igjennom og bestemme hvem som må gjøre hva. Dette vil være bra både for å redusere unødvendig tvang, men også for å sikre trygghet for pårørende og samfunn. 

Hva er status for lovforslaget i dag?

Helse- og omsorgsdepartementet har sluttet seg til de aller fleste forslagene fra utvalget. Det skjedde under Solberg-regjeringen. Så får vi se hvordan Støre-regjeringen prioriterer. 

En del helseforetak, psykiatere og politiet frykter at det blir høyere terskel for å bruke tvang, noe som kan resultere i mer vold i samfunnet. Hva tenker du om det? 

Det er viktig å understreke at vi i dag har regler som gir vid adgang til bruk av tvang mot de som i psykotisk tilstand utgjør en fare for andre. Og alle er enige om at disse reglene skal være som de er. Ingen har foreslått eller ønsker endringer.

Problemet er sjelden mangel på lovhjemler for å gripe inn, men derimot at de sykeste personene ikke får den hjelpen de trenger. Forslaget til ny lov vil her bidra til bedre kvalitet og sammenheng i tjenestene. Ikke ved å innføre nye rettigheter, men ved å etablere systemer for en effektiv gjennomføring av den retten til nødvendig hjelp som alt er vedtatt av Stortinget.

Så er det uenighet om bruk av tvang overfor personer som det ikke er holdepunkt for utgjør en fare for andre. Skal det her være adgang til å iverksette tvangsbehandling hovedsaklig basert på at vedkommende har fått en schizofrenidiagnose? 

Forskningen peker i retning av at for å unngå ett drap en gang i fremtiden, må vi i så fall tvangsbehandle mange tusen personer, som ikke vurderes som farlige her og nå. Det er en hjemmel for å gjøre nettopp det, som i disse dager etterspørres fra deler av psykiatermiljøet. Men både etisk og menneskerettslig er dette selvsagt dypt problematisk. Og muligheten for en slik gruppetenkning om mennesker ble fjernet i det norske lovverket i 2017 da regelen om samtykkekompetanse ble innført.

Kan du forklare regelen om samtykkekompetanse?

De fleste av oss får lov til å bestemme selv over livene våre, og det er fordi vi forstår konsekvensene av det vi gjør, sånn stort sett. Det er dette som er å være samtykkekompetent. 

Når vi forstår konsekvenser får vi bestemme selv, enten det er snakk om å skrive et testamente, inngå en avtale, eller takke ja eller nei til medisinsk behandling. Fra 2017 gjelder denne regelen også i psykiatrien. Men det er her gjort unntak dersom personen er en fare for andre eller til livsfare for seg selv.

Men det kan vel være vanskelig å vurdere om noen er farlige for andre?

Ja, vurderingene kan være vanskelige. Men svaret er ikke å oppheve regelen. For det betyr i så fall at psykisk syke i realiteten skal behandles som en gruppe, ikke som enkeltindivider, når tvang mot dem vurderes. Og det innebærer da å frata «en elementær rettssikkerhetsgaranti som tilkommer alle andre i dette land». 

Uttrykksmåten ble brukt av Høyesterett i 1979. Spørsmålet var der om man kunne nekte en psykisk syk person å anke en sikringsdom uten tilslutning fra vergen, selv om vedkommende var samtykkekompetent. Høyesterett nektet å godta en slik nedgradering av psykisk sykes menneskeverd. 

Debatten om regelen om samtykkekompetanse i psykiatrien handler grunnleggende sett om det samme. Stortinget har fastsatt i lov hva som skal til for å få bestemme over egen behandling. Disse kravene er felles og gjelder for oss alle. Er det da akseptabelt å gjøre endringer slik at noen skal miste retten til selvbestemmelse bare fordi de har en bestemt diagnose, uavhengig av hva de konkret forstår av sin egen situasjon?

Det bør ikke være tvil om svaret. I 2021 fratar vi ikke psykisk syke en grunnleggende borgerrettighet.

Ser du noen utfordringer med regelen om samtykkekompetanse?

Ja, vi trenger å diskutere hva som skal til for å være samtykkekompetent. Her har Tvangslovutvalget (NOU 2019: 14), som jeg ledet, foreslått at det må klargjøres i loven at konsekvenser betyr noe. Utvalget mener det må stilles strengere krav til hvilken forståelse den enkelte har for sin situasjon, avhengig av hvor store konsekvenser det vil få å nekte hjelp. Dette har jeg utdypet i en Lov og Rett-artikkel fra 2021.

At regelen skal forstås slik, er ikke formidlet klart nok i dag av helsemyndighetene. Dette har sannsynligvis medført misforståelser og feil i vurderingene blant psykiatere, psykologer og kontrollorgan, slik at en del personer har blitt tatt av tvang på feilaktig grunnlag, kanskje med tragisk utfall. Jeg har selv, på nært hold, vært vitne til urovekkende misforståelser om regelen. 

Helse- og omsorgsdepartementet har sagt seg enig i behovet for klargjøring i notatet som nylig har vært på høring. Helse- og omsorgsminister Ingvild Kjerkol har et konkret forslag på bordet fra lovutvalget, til hvordan dette kan gjøres. Det er heller ikke nødvendig å vente på lovendring. Å sende ut et klargjørende brev om lovtolkingen, vil trolig ha stor og rask effekt på praksis. Jeg forutsetter da at helsemyndighetene på faglig grunnlag er enig i den forståelse av jussen Tvangslovutvalget har lagt til grunn, og som er utdypet i senere arbeid. 

En klargjøring av regelen om samtykkekompetanse etter disse linjer, er i realiteten et kompromiss som både motstandere og tilhengere av regelen bør kunne leve med. Og vil bidra til ro om saken. 

Har du noen kommentar til den pågående mediedebatten om regelen om samtykkekompetanse?

Ut fra det som er fremkommet i media, gjaldt tragediene i Kongsberg og på Bislett tilfeller der det var kjent på forhånd at personen kunne utgjøre en fare for andre. Regelen om samtykkekompetanse gjelder ikke i slike tilfeller. Den sammenblandingen vi nå ser mellom disse konkrete hendelsene og den allmenne diskusjonen om tvang, er derfor svært problematisk. Alle er enige om at adgangen til å gripe inn ved fare for andre skal være som i dag.

Den offentlige debatten har vist at store deler av pressen ikke evner å stille kritiske spørsmål til dem som angriper regelen om samtykkekompetanse. De som nå roper på mer tvang ønsker jo å frata, også det store flertallet av psykisk syke som ikke utgjør en fare for andre, en grunnleggende borgerrettighet. I slike tider har de rettsvitenskapelige miljøene et særlig ansvar for å løfte frem perspektiver som mangler i det offentlige ordskiftet. 

Les om andre prosjekter ved Det juridiske fakultet som har formet safmunnet her.