Tiltak

Mange former for intervensjon i den akutte fasen etter en traumatisk hendelse vil i praksis kunne fungere som psykologisk førstehjelp. God ivaretakelse i form av omsorg, forståelse og respekt er nødvendig for at hjelpen som tilbys, skal være til nytte. Psykologisk førstehjelp innebærer å skape et trygt klima rundt de som har blitt rammet av krisen, det innebærer å sørge for informasjon som er tilpasset mottakeren og det innebærer noen ganger å beskytte mennesker fra eksponering for nye sterke inntrykk, og fra pågang fra media og nysgjerrige tilskuere. Tilrettelegging av en rolig og skjermet ramme rundt mennesker som har blitt rammet av en traumatisk hendelse, er en forutsetning for å kunne gjennomføre andre støttetiltak. For de fleste vil det å få rask tilgang på informasjon i kombinasjon med god omsorg være den viktigste form for ivaretakelse i en slik situasjon. Det er viktig at en ikke stimulerer til en samtale om de emosjonelle sidene ved hendelsen samme dag som den har skjedd, da dette kan forsterke minnene fra hendelsen. Søvn innen de seks første timene etterpå bør unngås av samme grunn.

Psykolog Atle Dyregrov sier litt om hva som er viktig i denne videoen.

Kan gjøres på flere måter, både individuelt og i gruppe. En støttesamtale vil i første omgang bestå i å lytte, være tilstede og uttrykke forståelse for den enkeltes reaksjoner. Et praktisk fokus på hvordan den enkelte skal komme gjennom hverdagen vil ofte være viktig.

Noen ganger kan berørte trenge støtte til å foreta konkrete valg, om hva de skal foreta seg først og hva som må prioriteres, i viktige, så vel som i dagligdagse, trivielle gjøremål. ”Skal jeg reparere vaskemaskinen før jeg betaler telefonregningen?” Noen opplever kaoset etter et traume så sterkt at de trenger støtte og hjelp til å lage en plan, steg for steg, for hvordan de skal komme igjennom dagen. I slike situasjoner kan det være nyttig å prøve å finne ut hva personen har gjort for å få kontroll i vanskelige situasjoner tidligere.? Gjennomgang av hendelsesforløpet med fokus på fakta, vil ofte bidra til å dempe uro og gi bedre kontroll (“Hva skjedde, hvordan skjedde det, og i hvilken rekkefølge skjedde det?”). Dersom det er flere involverte, for eksempel en familie eller en kollegagruppe, kan en slik gjennomgang bidra til at informasjon blir delt, misforståelser blir fjernet og mangler i hukommelsen av hendelsesforløpet blir fylt ut.

Etter en slik gjennomgang kan det være til hjelp å fokusere på de valgene som ble tatt og hvilke tanker som lå til grunn for dem. I mange tilfelle opplever den/de som var rammet, at de handlet mer rasjonelt og faktisk hadde mer kontroll i situasjonen enn de opplevde mens det stod på. Nettopp en slik oppdagelse kan være med å dempe noe av det følelsesmessige ubehaget som kommer i forbindelse med hendelsen. Det er viktig at man i en slik gjennomgang ikke ensidig fokuserer på de følelsesmessige reaksjonene som kommer opp, men signaliserer sympati og forståelse for reaksjoner, samtidig som man forsøker å dempe disse igjennom å fokusere på fakta. En for ensidig fokusering på hvordan dette føles og på å stimulere til avreagering, kan bidra til at den det gjelder opplever et enda sterkere kontrolltap og ubehag.?Informasjon om hendelsesforløp, redningsaksjon eller etterforskning, samt hva som skal skje videre, bidrar til økt kontroll. Informasjon om vanlige reaksjoner og støtte på at sterke reaksjoner er forståelig, vanlig og normalt, virker også ofte lindrende. Stimulering til å gjennomføre enkle praktiske oppgaver kan også redusere opplevelsen av å være hjelpeløs.

All informasjon må selvfølgelig tilpasses mottakers tilstand og situasjon. Det har liten hensikt å gi mye informasjon i en situasjon der den som er rammet mest av alt trenger hjelp til å roe seg ned både fysisk og psykisk.

• Eksempler på tema som kan tas opp i støttesamtaler etter at de mest akutte reaksjonene har dempet seg noe:
  • Den eksistensielle krisen.
  • Vanlige traume-, krise- og sorgreaksjoner (følelser, tanker og behov), møte med traumatiske påminnere (”Varighet og Omfang – Hvor lenge og hvor omfattende?” – www.krisepsyk.no/tema/traumer.
  • Passering av fødselsdag, årsdag og høytider.
  • Ulikheter i reaksjoner innen familien, barn vs. voksne og kvinner vs. menn. (Sorg hos barn – www.krisepsyk.no/tema/sorg.
  • Å se den døde (syning). Her kan det være viktig å beskrive prosedyren ved syningen, hva den enkelte kan vente å se og gå igjennom reaksjoner etterpå.
  • Planlegging og utforming av ritualer/seremonier.
  • Retur til smertefulle plasser eller aktiviteter.
     
• Tema som kan tas opp noe senere:
  • Umiddelbare og langsiktige reaksjoner.
  • Reaksjoner fra det sosiale nettverket (se Ressurser/samarbeid).
  • Endring i synet på eksistensielle spørsmål (f.eks. trygghet, rettferdighet, mening).
  • Betydningen av å spare på kreftene og veiledning i hvordan å gjøre dette.
     
• Tema som krever spesiell kompetanse (se www.krisepsyk.no):
  • Hvordan ta kontroll over påtrengende minner
  • Hvordan sove bedre (”En effektiv måte å bedre søvn” –www.krisepsyk.no). Se også video ved å klikke her
  • Eksponeringsmetoder for å mestre unngåelsesreaksjoner
  • Hvordan kan man hjelpe/takle etterlatte barn og søsken
  • Avspenningsteknikker og andre selvhjelpsmetoder (se video her)
     
• Støttesamtalen bør også opplyse om:
  • Offentlige hjelpetilbud, hvor en kan få hjelp i kommunene (eks. helsesøster for barn, psykiatrisk legevakt ved akuttbehov). Kriseteamet orienterer om hva som er kommunens videre rutiner for psykososial krisehjelp de nærmeste dagene, og hvordan de vil følge opp i løpet av det første året.
  • Informasjon om litteratur, f.eks. om selvmord, sorg, traumer, selvhjelp, dikt, etc.
  • Økonomiske støtteordninger (som eventuelt fins i kommunen), samt juridiske hjelpeordninger

Defusing er en gjennomgang av hva som skjedde, gjennomført rett etter en traumatisk hendelse. Gjennomgangen har til hensikt å redusere følelsesmessig kaos og emosjonell uro gjennom å få snakket ut om hendelsen. I utgangspunktet er dette en samtale som skjer for hjelpere, men også mange direkte rammede har et stort ”snakkebehov” og vil gjerne få fortelle om hva som har skjedd. Hendelsen gjennomgås i grupper av de involverte, som etter tur beskriver det de har opplevd. Det gis konkrete råd om hvordan den enkelte kan håndtere situasjonen og mobilisere støtte. Defusing inneholder mange av de samme elementene som Debriefing som blir beskrevet under, men er en uformell samtale som tar utgangspunkt i det gruppen ønsker å snakke om. Mange er slitne rett etter en traumatisk hendelse, så samtalen varer sjelden over en time. Målsettingen er å la involverte få en første anledning til å få satt sammen fakta etter en hendelse. Ny forskning tilsier at en i den grad det er mulig bør unngå at samtalen blir emosjonell, spesielt innen de 6 første timer etter hendelsen. Det kan opprettholde eller øke aktivering og bidra til en sterkere konsolidering av minner.

Psykologisk debriefing er en systematisk og strukturert måte å gjennomgå, vanligvis i gruppe, fakta, tanker, inntrykk og reaksjoner etter en traumatisk hendelse. Metoden har som formål å dra nytte av gruppedeltakernes erfaringer på en konstruktiv måte. Det er også en målsetting å forebygge psykososiale senskader og redusere stressreaksjoner gjennom informasjon og oversikt, og gjennom anledning til å uttrykke tanker og reaksjoner. Normalisering av deltakernes reaksjoner og å sikre mer hjelp til dem som trenger det, er også viktige målsettinger. Dersom gruppen skal fungere sammen etter hendelsen, f.eks. en kollegagruppe, er det også et mål å stimulere til sosial støtte gjennom økt samhørighet og motivasjon for å takle hendelsen og se framover.

Psykolog Atle Dyregrov sier litt om debriefing i denne videoen.

Debriefing krever ledere som har opplæring og trening i å bruke denne metoden. Gruppeleders kompetanse i å skape et tillitsfullt og støttende klima er avgjørende. Det er krevende å lede en gruppe i gjennomgangen av en felles traumatisk hendelse på en slik måte at selve gjennomgangen ikke blir ytterligere traumatiserende. Dette krever også kompetanse og kunnskap om gruppeprosesser og hvordan disse kan styres (Dyregrov, 2002b).

Vanligvis vil et debriefingsmøte bestå av flere faser:

• Introduksjon der lederne presenterer seg og går igjennom formål og regler for debriefingen. Introduksjonen er viktig for å skape et gunstig klima, redusere angst og skape tillit.
   
• Gjennomgang av fakta, der hver av deltakerne går igjennom det som faktisk skjedde, sett fra sitt ståsted. Gjennomgang av fakta bidrar til å skape helhet og felles forståelse for det som har skjedd.
   
• Gjennomgang av hva hver enkelt tenkte i situasjonen. Denne fasen stimulerer til sammenhengende forståelse og hjelper til med å forstå bakgrunnen for avgjørelser som ble tatt og for reaksjoner underveis.
   
• Der gruppens medlemmer har blitt eksponert for sterke sanseinntrykk, gjennomføres en gjennomgang av sanseinntrykk. En detaljert gjennomgang kan hjelpe til med å sette ord på ulike dimensjoner ved inntrykkene og gjøre minnene om disse mer håndterlige. NB! Det er svært viktig å påpeke behovet for forsiktighetsregler dersom deltakerne har hatt ulik eksponering, slik at en unngår sekundær traumatisering av de som har vært minst eksponert.
   
• Gjennomgang av hvilke reaksjoner deltakerne har hatt på hendelsen. Formålet med denne fasen er å hjelpe deltakerne til å gjenkjenne og forstå de følelsesmessige og kroppslige reaksjonene de har etter hendelsen
   
• En normaliseringsfase, der trådene fra hva deltakerne har fortalt, sammenfattes, og lederne bidrar med erfaringer om vanlige reaksjoner. Her gis også deltakerne råd om måter å takle reaksjoner på. Disse bør også finnes i skriftlig informasjon som deles ut (eksempler finnes i Dyregrov, 2002b)
   
• Til slutt påpekes eventuelle opplevelser av mestring og vekst som deltakerne allerede har fortalt om, før et eventuelt nytt møte avtales. Vanligvis varer en debriefing i 2-3 timer. Det anbefales at gruppen ikke består av færre enn 5 og ikke flere enn 12–15 deltakere. Det er viktig å sette sammen grupper med hensyn til ulik eksponering eller tilknytning til eventuell omkommet/skadet. Det bør som hovedregel være to ledere tilstede for å fange opp og håndtere det som skjer i gruppen. Etter hovedsamlingen anbefales det at det blir holdt en oppfølgingssamling med den samme gruppen etter ca. 3-6 uker. Formålet med denne samlingen vil være å stimulere til fortsatt mestring av ubehagelige reaksjoner, undersøke om forventet reduksjon av ubehag har kommet i gang, og skaffe oversikt over mennesker som trenger mer intensiv hjelp

Viktige presiseringer/nyanseringer ift. debriefing:Ved planlegging er det viktig at man, umiddelbart etter en hendelse, skal respektere dem som ikke ønsker å snakke om det som skjedde, slik at man skal ”tvinge” mennesker til å snakke om sine innerste reaksjoner umiddelbart etter en traumatisk hendelse. I vårt arbeid med psykologisk debriefing, eller systematisk gjennomsnakking i gruppe etter en traumatisk hendelse, vektlegger vi at fakta settes sammen.

Vi ønsker at de som opplevde en hendelse sammen, skal kunne få god oversikt over hendelsesforløp, slik at de kan ordne det langs en tidsakse. Vi ønsker ikke at de skal dvele ved de emosjonelle aspektene ved hendelsen på dette tidspunkt, og vi vurderer at det er best at en slik gjennomsnakking først finner sted når det har gått noen dager. Deltagelse må også være frivillig. Det er åpenbart at slike møter må ledes av trent personell, så en ikke legger byrde til last.

Noen fortsetter å snakke om det de har opplevd over tid. Dette kan tyde på at snakkingen ikke fører noe sted, og at de faktisk trenger hjelp for å få tankene inn i et nytt spor (Rose, Carlson & Waller, 2007). Mange har møtt mennesker som har mistet en kjær person, som fortsetter å snakke like mye om sitt tap og forteller den samme historien om og om igjen, selv mange måneder etter tapet. Da avspeiler dette en komplisert sorgreaksjon, og viser oss klart at det å snakke om noe vondt ikke nødvendigvis gjør det mindre vondt. Det er altså ikke slik at alt uttrykk eller samtale er av det gode.

Det er lite forskning som dokumenterer at det er viktig å uttrykke følelser umiddelbart etter at en tragisk hendelse har inntruffet. Faktisk er det slik at de som er mindre tilbøyelige til å uttrykke følelser etter et traume, kanskje viser motstandskraft og har mindre behov for å uttrykke (Dyregrov, 2008).

Det finnes mange ting den enkelte kan gjøre selv for å forsøke dempe ubehagelige reaksjoner etter traumatiske opplevelser. For en gjennomgang av ulike selvhjelpsmetoder se – www.krisepsyk.no/tema/traumer. Se også brosjyren voldtekt hvilke reaksjoner er vanlige og voldtekt hva kan pårørende gjøre, som kan lastes ned i sin helhet her.

Atle Dyregrov har beskrevet ulike selvhjelpsmetoder i en serie videoer:

• Hvordan håndtere påtrengende synsminner som varer ved?
• Hvordan håndtere andre påtrengende minner?
• Hvordan håndtere plagsomme tanker?
• Hvordan håndtere skyldfølelser som ikke avdempes?
• Hvordan håndtere en urolig kropp?

Når etterreaksjonene ikke reduseres gradvis, og man ikke har tilstrekkelig nytte av selvhjelpsmetoder, bør man vurdere å søke hjelp fra psykolog eller lege med kompetanse på krisereaksjoner. Ved PTSD, komplisert sorg og andre komplikasjoner, er det ofte ikke nok med rene støttesamtaler for å skape en bedring. Som regel vil det være nødvendig med en mer aktiv og målrettet intervensjon (som ved kognitiv atferdsterapi) for å redusere symptomene.

Dette er en metode som fokuserer på sammenhengen mellom tanker (kognisjoner), følelser og atferd (reaksjoner). Ved traumebehandling innebærer dette en grundig gjennomgang av hva som har hendt, fokus på tankene som knytter seg til hendelsen, og særlig fokuseres det på destruktive tanker, katastrofetanker og kognitive feilslutninger. Gjennom å gå igjennom hendelsen med fokus på hva man tenkte og hvilke beslutninger man faktisk tok, reduseres gradvis opplevelsen av manglende kontroll. Man veiledes til å identifisere katastrofetanker og feilslutninger og lærer å erstatte disse med andre mer rasjonelle tanker. Dette bidrar til bedre kontroll over egne reaksjoner og bidrar til å integrere det som har hendt, slik at man kan huske det, og tenke på det uten å bli emosjonelt aktivert. Kognitiv atferdsterapi kan ha effekt etter få (5-10) sesjoner, mens noen vil trenge behandling over flere måneder. Varigheten avhenger av symptomenes alvorsgrad. Varianter av kognitiv atferdsterapi anbefales også som behandling for fastlåst/komplisert sorg, angst og depresjon. Eksponeringsterapi som inkluderer flere kognitive elementer, har vist seg svært virksom for å dempe traumatiske senvirkninger. Eksponering kan gjøres på ulike måter. En vanlig framgangsmåte er at den som er rammet gir en detaljert beskrivelse av det som skjedde, og det tas opp på bånd. Klienten lytter så til opptaket mellom behandlingssesjonene. En annen metode er å skrive ned hendelsen så detaljert som mulig, ofte flere ganger etter hverandre.

Traumefokusert kognitiv atferdsterapi er den metoden som har vist best effekt når det gjelder behandling av psykologiske komplikasjoner av traumatiserte barn. Denne metoden er en variant av kognitiv atferdsterapi, men integrerer et vidt spekter av selvhjelpsmetoder og andre metoder som for eksempel EMDR (se teknikker for å behandle invaderende sanseinntrykk under) i behandlingen. Sentralt i metoden er fokus på gjennomgang av hendelsesforløpet blant annet for å få informasjon om eventuelle feiloppfatninger om skyld og ansvar.

Vanligvis innholder et behandlingsforløp følgende deler:

• informasjon og undervisning om traumereaksjoner hos barn og PTSD
• trening i håndtering av stress
• hjelp til håndtering av ubehagelige følelser
• tankemessig (kognitiv) mestring, og hjelp til å knytte tanker og følelser til selve hendelsen
• gjennomgang av den traumatiske historien, og hjelp til å beskrive denne ved hjelp av tegning, skriving og i lek
• hjelp til affektregulering, blant annet ved mestring av sinne
• fokus på hvordan barnet kan føle seg trygg og beskytte seg selv
• hjelp til å opparbeide sosial kompetanse
• Foreldrene trekkes inn i ulike behandlingskomponenter, og deltar i parallelle opplegg med fokus på å øke deres forståelse for barnet, og for å øke deres generelle foreldrekompetanse

Metoden anbefales for barn mellom 4 og 18 år. Den har vist seg virksom, både som individuell behandling og som gruppebehandling, i forhold til en lang rekke former for traumatisering. Den anbefales nå som behandling ved konsekvensene av enkeltstående hendelser og komplekse traumer som seksuelle overgrep og vold. Metoden er nøye beskrevet på websidene www.Nctsnet.org og TF_CB web der det også er mulig å gjennomføre et internettbasert treningsprogram i metoden.

Som en del av behandling med kognitiv atferdsterapi kan man anvende avspenningsmetoder og spesifikke teknikker som tar sikte på å redusere ubehagelige og påtrengende minner som følge av sterke sanseinntrykk. En metode som har vist seg effektiv er EMDR: Eye movement desensitivisation and reprocessing. Kort beskrevet består teknikken av at den som blir behandlet, tenker seg et bilde av den traumatiske situasjonen og fokuserer på den negative tanken som forbindes med bildet. Når bildet hentes frem, kjenner en også på hvilke følelser bildet vekker. Mens en fokuserer på bildet, tanken og følelsen det vekker, blir man instruert til å følge terapeutens hånd med øynene, samtidig som hånden føres fram og tilbake i synsfeltet. Øyebevegelsen kan i enkelte situasjoner erstattes av annen type bilateral stimulering, som auditiv stimulering, som presenteres vekselvis på høyre og venstre øre, eller lett banking vekselvis på høyre og venstre hånd. Rasjonalet bak metoden er at bilateral stimulering av hjernen, samtidig som man fokuserer på elementer av den traumatiske hendelsen, medfører en raskere bearbeidelse av den traumatiske hendelsen enn det man oppnår ved å snakke om hendelsen. Teknikken bør brukes som en del av et helhetlig behandlingsopplegg, og behandleren som anvender metoden, bør være skolert og sertifisert i å bruke den.

Terapi ved komplisert sorg kan inneholde mange av de samme elementene som i kognitiv atferdsterapi og eksponeringsterapi. En slik behandling kombinerer ofte fokus på hvordan man kan leve videre med tapet, med bearbeiding av eventuelle traumatiske tanker og minner i forbindelse med dødsfallet. Støtte og hjelp til å ta inn over seg smerten ved tapet og våge å ta fram og konfrontere minner kan være viktig. Et ledd i dette kan være hjelp til å oppsøke gravsted eller ulykkessted. Det er viktig å fokusere på konkrete metoder for å dempe følelsesmessig ubehag, parallelt med at den sørgende blir oppfordret til å konfrontere og ta innover seg smerten ved tapet. Ensidig fokus på å kjenne på de sterke følelsene kan føre til en for sterk opplevelse av å miste kontroll og av å bli overveldet. Spesifikke teknikker for å stoppe grubling og skyldfølelse kan også være viktige element. Ofte vil smertefulle minner og grubling hindre fokus på verdifulle og positive minner om den som er borte. Hjelp til å hente fram slike gode minner vil også være viktig i behandlingen.

• Faktagjennomgang av hendelsen og mediaomtalen den har resultert i
• Informasjon om vanlige reaksjoner og problemstillinger
• Forberedelse på den første tiden
• Sorg hos barn og unge
• Mestring av umiddelbare reaksjoner, selvhjelpsmetoder
• Råd og veiledning fremover for den enkelte og familien
• Forhold til nettverk
• Kriterier for å oppsøke individuell hjelp
• Orientering av og muligheter for spørsmål til aktuelle organisasjoner med betydning for forståelse av hendelsen

• Tiden siden sist, og tiden frem mot neste samling
• Familiesamspill
• Sorg i familien
• Regulering av tanker og følelser
• Omgivelsers reaksjoner og støtte
• Sorgens utvikling over tid
• Råd om mestring av reaksjoner
• Selvhjelpsmetoder
• Eventuell orientering fra granskning/etterforskning/selskap

• Markering av ettårs dag
• Om eksistensiell smerte
• Om nytt innhold, ny plattform i livet
• Spørsmål fra gruppene drøftes i plenum
• Veien videre
  

Tema i plenum må være utgangspunktet for hele samlingen, også for samtalene i smågruppene. Dette for at ulike familiemedlemmer skal ha mest mulig lik erfaring fra samlingene, og fordi tema faglig må forankres i hva etterlatte møter av utfordringer på ulike tidspunkt. På denne måten fremstår den faglige oppfølgingen som en helhet, der fokus avhenger av hvor de etterlatte er i sorgprosessen.

Plenumspresentasjoner ved den første samlingen bør vektlegge å skape en felles plattform for mål og innhold av samlingene. Det er viktig å regulere diskusjoner om årsaker til og ansvar for ulykken, fordi dette kan komme til å dominere samlingene. Samtidig må behovet for å finne svar og uttrykke sinne anerkjennes gjennom at de etterlatte får orientering om granskning/etterforskning. Deretter bør det i foredragsform orienteres om vanlige sorgreaksjoner de første månedene, og mulige reaksjoner og problemstillinger i tiden frem mot neste samling. Dette må også omfatte informasjon om barn, slik at deltakerne får kunnskap om hvordan de kan støtte eventuelle barn i familien. Et viktig fokus i disse fellespresentasjonene er mestring av spesifikke problemområder som søvn, påtrengende tanker/minner, angst, isoleringstendenser, sterk unngåelse, arbeid og utdanning. Fokus må være på å hjelpe deltakerne til gradvis å gjenerobre tidligere funksjonsnivå, ta opp sine daglige aktiviteter og vedlikeholde sine sosiale relasjoner. Det må vektlegges å skape rom og aksept for individuelle forskjeller i reaksjoner, mestring og tilpasning til tapet.

Andre samling skal være mer fremtidsrettet, og fokuset er dreiet noe bort fra hendelsen mot tilpasning til og det å leve med sorgen. En stor utfordring etter plutselig død er samspillet i familien etter tapet og problemstillinger knyttet til ulike sorgreaksjoner og mestring. Plenumsforedragene må ta dette opp med vekt på å øke innsikt i, forståelse og toleranse for ulikhetene i familien, samtidig som det skisseres mulige måter å håndtere disse utfordringene på. Videre skal det fokuseres på å øke bevisstheten omkring egen sorgbearbeiding gjennom å problematisere virkning og konsekvenser av ulike mestringsstrategier. Mange har på dette tidspunkt (6-8 mnd etter ulykken) et lite tilfredsstillende forhold til deler av eller til hele nettverket sitt og opplever ikke tilstrekkelig støtte. Gjennom å fokusere på hvorfor nettverket trekker seg eller er lite støttende, samtidig som mulige initiativ fra de etterlatte diskuteres, er målet å motivere de etterlatte til å ta opp igjen sine relasjoner og/eller å skape nye i sitt lokale miljø. Det er viktig at betydningen av å opprettholde tidligere nettverk understrekes allerede i første samling. Dette er en viktig forutsetning for å integrere og tilpasse tapet i et videre liv. Mot slutten av hver samling rettes oppmerksomheten mot mulige utfordringer frem mot neste samling, med perspektiver på mestring og det de har lagt ”bak seg”.

Tredje og siste samling bør knyttes til markeringen av ettårsdagen for ulykken. Dette er en svært vanskelig periode for de etterlatte, slik at samlingene kan representere en viktig støtte. Ritualene fungerer også som en naturlig avslutning på den faglige oppfølgingen. Markeringen utformes gjennom et samarbeid mellom aktuelle instanser (støttegruppe, offentlige instanser, ulike trossamfunn, prest, rammet bedrift, faggruppe, etc.). Dette retter oppmerksomheten mot hendelsen igjen, og mange reaksjoner forsterkes. Det er derfor viktig å fokusere på det de etterlatte har erfart, mestret og gjenerobret dette året, selv om smertene og minnene intensiveres.

De to første samlingene skal være konkrete og rettet mot mestring og tilpasning av kognitive, emosjonelle, fysiske og relasjonelle utfordringer. På den siste samlingen må perspektivene på sorg og sorgens innvirkning på de etterlattes liv utvides. Fra å ha nok med å ta en dag/uke av gangen i en vanskelig og smertefull hverdag, vil mange nå gradvis ha fått mer kapasitet til å oppleve tapets innvirkning på livet sitt i et større perspektiv. Mange stiller eksistensielle spørsmål og søker å finne mening i det som skjedde og i livet videre, og dette er det viktig å gi plass til. Det er ofte naturlig at det er prest eller representanter fra aktuelle trossamfunn som innleder om dette temaet, med referanse til egne møter med mennesker i krise. Dette er spørsmål de fleste finner vanskelig å diskutere med familie og venner. Mange opplever at de endrer seg som mennesker med hensyn til for eksempel prioriteringer og verdisyn. Dette er erfaringer og erkjennelser få andre kan forstå. Mange etterlatte finner ikke tilbake til den plattformen de hadde i livet sitt eller ønsker ikke å fortsette akkurat som før. Det er viktig å åpne for å diskutere disse eksistensielle spørsmålene, og gi etterlatte kjennskap til hvordan andre har funnet nytt innhold og ny plattform i livet sitt, og at dette for mange oppleves konstruktivt og meningsfullt med opplevelse av personlig vekst.

Det er de viktigste og mest vanlige problemstillingene knyttet til sorg og mestring som prioriteres i plenumsfremleggene. Der etterlatte har problemstillinger som de ikke har fått ta opp, kan dette løses ved at samtalegruppene forbereder spørsmål til et fagpanel i plenum.

Til tross for at ett år er gått, har mange av de etterlatte vanskelige utfordringer foran seg. De har mobilisert mye fra dag til dag gjennom dette første året for å mestre hverdagen. Når ”alt” er gjort en gang, blir mange overrasket over at erkjennelsen av det endelige i tapet blir tydeligere, og den emosjonelle smerten kan intensiveres og føre til sterkere opplevelse av motløshet. Dette til tross for at tilpasningen til hverdagen er god. De etterlatte bør derfor få innspill på mulige problemstillinger og utfordringer fremover der det legges vekt på håp, mestring, familiesamspill, nettverk og regulering av sorg i et langtidsperspektiv.

Disse må deles inn slik at de blir homogene med hensyn til hvilken relasjon de har til den omkomne, og må være de samme gjennom alle samlingene. Gruppesamtalene bør følge opp plenumsundervisningene slik at den enkelte får mulighet til å reflektere over, uttrykke, dele og få innspill på hvordan tema berører deres tap og videre liv.

Det bør legges vekt på å understøtte den enkeltes resurser, og at deltakerne oppfordres til å bidra med egne erfaringer. I tillegg til å følge opp tema fra plenum, må det gis mulighet til å sette sammen hendelsen ved å gå gjennom den første dramatiske tiden. Erfaringen er at de etterlatte fletter sammen erfaringer og informasjon for å få best mulig oversikt over den de mistet, sine siste minutter og timer. Det er også nødvendig å utdype råd om mestring og instruksjoner av selvhjelpsmetoder. I smågruppene er det viktig å skape rom for uttrykk av emosjonell smerte og å dele gode minner om den de mistet. All erfaring tilsier at det er lettere å konfrontere tapet i en gruppe av mennesker som har opplevd det samme. Ikke minst fordi det blir lagt vekt på å skape klima for gjensidig støtte, normalisering og validering av reaksjoner.

I smågruppene kan ulike konkrete metoder benyttes, i tillegg til samtalen, for å hjelpe deltakerne til å uttrykke seg. Dette kan for eksempel være å se på bilder/album, velge mellom skrevne utsagn om hva som kjennetegner deres tanker og reaksjoner og sorgdiagram. Plenumspresentasjonene har som mål å gi innsikt i emosjonelle, fysiske og relasjonelle reaksjoner for at de etterlatte skal få et bedre kognitivt grep om de vanskelige opplevelsene. Smågruppene skal ha et mer emosjonelt fokus, der de etterlatte får mulighet til selv å reflektere over, uttrykke, konfrontere og mestre de emosjonelle aspektene ved tapet. Gruppeleders rolle er viktig, fordi gruppene må være fokuserte og tematiske, samtidig som de etterlatte må oppleve at det er rom for å ta opp det de selv er opptatt av. For ytterligere beskrivelse av gruppeleders rolle, se Dyregrov og Straume (2003).

Barna følger ikke plenumsforedragene. Likevel skal de viktigste tema dekkes gjennom samtale og konkrete metoder utviklet spesielt for barn (Straume, 1999). Ungdom (fra ca. 13-14 år) kan ofte følge samme opplegg som de voksne, og da i samråd med de voksne, men det kan også være aktuelt å lage egne grupper for dem.

Etter større hendelser vil det være mange spørsmål om hvem som har ansvar, hypoteser om hva som har sviktet, og aggresjon og bitterhet mot den/de som oppleves å ha ansvar for ulykken. Det er viktig å møte dette med informasjon, og at det blir orientert om granskningsarbeidet i et felles forum med muligheter for spørsmål og diskusjon. Motivasjonen for å kartlegge årsaksforhold er stor hos de rammede for å forhindre at lignende ulykker skal skje. Orientering om disse forhold på samlingen bidrar og til at det er lettere å holde fokus på sorg og tilpasning i plenumsundervisning og i gruppesamtalene.

Ritualer er med på å skape en felles plattform, åpne opp for emosjonell konfrontering av tapet, anerkjenne tapet de har lidd gjennom konkret handling og markere overganger i samlingen og i deres liv. Ritualene endres ettersom sorgen utvikler seg. Ritualer i tidligere gjennomførte samlinger har vært knyttet til åpningen der det har vært tent lys og lest opp navn til de omkomne. Dette ritualet endres for hver samling for å markere at fokuset på hendelsen endres. Ritualer har og en viktig funksjon i å markere åstedsbefaring og ettårs dag for ulykken (seRitualer).

Det har vist seg å være vanskelig å definere hvem som er nærmeste pårørende på vegne av andre. Tidligere samlinger har omfattet ektefelle, barn, mindreårige søsken, foreldre og voksne søsken med ektefeller som selv beskriver behov for å være med.

Fagpersoner med erfaring i å drive grupper og i å arbeide med mennesker i sorg: prest, psykiatrisk sykepleier, sosionom, psykolog og psykiater Fagpersoner med erfaring i å drive barnegrupper og i å arbeide med barn i sorg.

Overlevende og etterlatte:

• Støtte forut for eventuell pressekonferanse
• NB! Berørte bør få hovedpunkt/resultat fra evt. granskingsrapport før denne blir presentert for pressen
• Skjerme rammede for presse (se Media)
• Samling med muligheter for spørsmål til granskingskommisjon i etterkant.

Alle referanser finnes på Referanser.